פרטים ראשוניים:

מקום לימודים בעבר: (ת"ת, ביה"ס)
בגיל הנעורים (ישיבה, תכון, סמינר)
לימודי מקצוע?

סיבת הפנייה: (רגשי, לא מתקדם, תקשורת בין אישית, שלום בית, בן/בת הזוג, טיפוס לחוץ, דאגת יתר לא רגוע, פחדים וחרדות.)

סמן 3 נקודות חוזק שלך: (דוגמא: בבית ,בחברה, בעבודה.)

התפתחות כללית (מתי התחילו הקשיים בכל תחום שהוא):

ציין/י שתי מקרים הזכורים לך מגיל הילדות:

ציין/י שתי מקרים הזכורים לך מגיל הנערות:

ציין/י קשר עם ההורים:

אבחונים שנערכו (התפתחותי, דידקטי, קשב וריכוז, פסיכולוגי וכו'): נא לפרט

נא צרף את האבחונים כאן

מקום עבודה/ מקום לימודים:
ציין את מידת שביעות רצונך מהעבודה:טוב מאודבינונימעט מאודגרוע
האם יש תכנית להתקדם בעבודה?

כללי:
בריאות במשפחה:
מצב רגשי מיוחד בבית

שאיפות וחזון – לאן תרצה להגיע?
בתחום האישי:
בתחום המשפחה:
צין את מקומך היום:קרוב לחזון ושאיפותבאמצע הדרךרחוק מהחזון

אווירה משפחתית: רגועה מאודבינונילא טובלחוץ
הגדר שביעות רצון מהנישואין ומשלום בית:טוב מאודבינונימעט מאודגרוע
האם בעבר פנית לעזרה ? עזרה פרטניתעזרה קבוצתיתלא פיניתי לעזרה כלל     פרט:

האם יש משהו שרציית לציין בקשר לשלום בית או לאווירה כללית?

מעורבותך בתהליך גידול הילדים:

מהי התרומה של בן / בת הזוג לאווירה בבית וחנוך הילדים?

קשר הורים וילדים: טוב מאודטוב בינוניגרועגרוע מאוד

קשר ילדים בינם לבין עצמם: טוב מאודטוב בינוניגרועגרוע מאוד
האם יש ילד שמצבו מדאיג אותך?