טופס התיעצות שכוי למבוגר

טופס התייעצות מקצועית

פונה יקר/ה!

  • מטרת האבחון הרגשי הינו לתת לכם מענה טוב, מהיר, מדויק ויעיל ע”י הפנייה לשיטת הטיפול ולמטפל/ת המתאים ביותר.
  • חשוב וכדאי מאוד למלא את כל השאלון ולשלוח כל אבחון קיים אפי’ שנעשה לפני שנים רבות, כי כל פיסת מידע יכולה לשפוך אור ולהועיל וככל שתקדיש זמן לשאלון נוכל לענות מדויק ומהיר יותר.
  • את השאלון יש להחזיר למס’ פקס: 154484-0722 או לכתובת מייל: com.gmail@sechvi20 או לידי המזכירות בסניפי שערי הצלחה.
  • לאחר מילוי ושליחת השאלון, המזכירות יצרו קשר להודיע על זמן שיחה עם המאבחן.
  • חשוב לציין כי כל המידע חסוי ודיסקרטי כמתבקש בערכי התורה וע”פ נוהלי החוק.

בברכת רב נחת

הנהלת המוקד

שאלון כללי

פרטים ראשוניים:



סיבת הפנייה: (רגשי, לא מתקדם, תקשורת בין אישית, שלום בית, בן/בת הזוג, טיפוס לחוץ, דאגת יתר לא רגוע, פחדים וחרדות.)

סמן 3 נקודות חוזק שלך: (דוגמא: בבית ,בחברה, בעבודה.)

התפתחות כללית (מתי התחילו הקשיים בכל תחום שהוא):

ציין/י שתי מקרים הזכורים לך מגיל הילדות:

ציין/י שתי מקרים הזכורים לך מגיל הנערות:

ציין/י קשר עם ההורים:

אבחונים שנערכו (התפתחותי, דידקטי, קשב וריכוז, פסיכולוגי וכו'): נא לפרט

מקום עבודה/ מקום לימודים:
ציין את מידת שביעות רצונך מהעבודה:טוב מאודבינונימעט מאודגרוע

כללי:

שאיפות וחזון – לאן תרצה להגיע?


צין את מקומך היום:קרוב לחזון ושאיפותבאמצע הדרךרחוק מהחזון

אווירה משפחתית: רגועה מאודבינונילא טובלחוץ
הגדר שביעות רצון מהנישואין ומשלום בית:טוב מאודבינונימעט מאודגרוע
האם בעבר פנית לעזרה ? עזרה פרטניתעזרה קבוצתיתלא פיניתי לעזרה כלל     פרט:

האם יש משהו שרציית לציין בקשר לשלום בית או לאווירה כללית?

מעורבותך בתהליך גידול הילדים:

מהי התרומה של בן / בת הזוג לאווירה בבית וחנוך הילדים?

קשר הורים וילדים: טוב מאודטוב בינוניגרועגרוע מאוד

קשר ילדים בינם לבין עצמם: טוב מאודטוב בינוניגרועגרוע מאוד

להורדת טופס ושליחתו במייל/פקס לחץ כאן